新病人預約與保險驗證

請填寫以下資訊以便我們為您安排初診並驗證保險。標示為「必填」之欄位不可留空。

病人姓名（必填）

請填寫政府證件或保險卡上的姓名。

電子郵件（必填）

我們將用此信箱與您聯絡預約細節。

電話（必填）

範例：510-809-7261。

出生年月（必填）

請與保險資料一致。

保險資料

保險公司名稱（必填）

例如：Anthem, Aetna, Cigna, UnitedHealthcare 等。

保險會員 ID（必填）

請依保險卡正面之會員編號逐字輸入。

卡上的保險電話（保險專用／必填）

請填保險卡背面客服或 Provider 專線（如有）。